Quand faut-il faire une chirurgie de l’arthrose de la hanche ?

Penser à la chirurgie devant une coxarthrose est presque devenu un réflexe tant les progrès ont été importants au cours de ces dernières années.

Il faut distinguer deux types d’intervention :

  • les interventions précoces : chirurgie corrective destinée à empêcher l’apparition de la coxarthrose
  • les interventions tardives : remplacement d’une hanche détruite, douloureuse et invalidante

La chirurgie précoce

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Il s’agit de malades qui ont une coxarthrose secondaire à une malformation de la hanche. Ils sont encore jeunes, et souffrent assez peu puisque la coxarthrose n’en est qu’à son début.

Dans ces conditions, ils s’étonnent qu’on leur propose une intervention chirurgicale pour des douleurs aussi peu importantes et qui les gênent peu.

Leur premier mouvement est bien entendu de refuser. Pourtant, le médecin doit s’efforcer avec toute la conviction possible de leur faire comprendre que c’est leur seule chance d’éviter l’apparition d’une coxarthrose qui sera plus tard une grande infirmité.

Cette chance, il faut la saisir avant qu’il ne soit trop tard, car l’intervention ne donne de bon résultats que si la coxarthrose est tout à fait débutante.

On a le choix entre 2 types d’opérations selon le type de la malformation en cause :

  • la butée
  • l’ostéotomie

La butée

La butée consiste à prolonger le toit du cotyle au-dessus de la tête du fémur par un greffon osseux formant butée.

Cette intervention nécessite 1 mois de repos au lit et 2 mois de rééducation.

L’ostéotomie

Ostéotomie du fémur

Ostéotomie du fémur

L’ostéotomie consiste à sectionner le col du fémur et à le réimplanter sur la tige du fémur en modifiant sa direction de telle sorte qu’après l’intervention, la tête du fémur, au lieu de prendre un mauvais appuis, vienne s’appuyer confortablement sur le fond de la cavité.

Il n’est pas facile de faire accepter au malade atteint d’une malformation qui ne le gêne pas encore vraiment, une intervention dont les suites sont longues et l’obligent à interrompre ses activités pendant plusieurs mois.

La chirurgie tardive

Qu’il s’agisse de coxarthrose secondaire sur laquelle on n’a pas eu l’occasion d’intervenir précocement ou de coxarthrose primitive, c’est-à-dire sans malformation susceptible d’être corrigée, se pose alors le problème de la chirurgie tardive.

Voilà donc un sujet qui a supporté sa coxarthrose vaille que vaille pendant des années.

Mais, avec le temps, les douleurs se sont aggravées en même temps que l’enraidissement au point que la moindre marche est devenue un martyre.

Pour un tel malade, la chirurgie de la hanche est l’ultime recours.

Deux question se posent :

  •  le moment de l’intervention
  • le type d’intervention

Le moment de l’intervention

Il est fonction de l’importance de la gêne et de la demande du malade.

Il faut attendre que l’intervention soit devenue absolument indispensable, après avoir épuisé toutes les ressources de la médecine.

Le profil psychologique du malade joue également un rôle essentiel.

En effet, la personnalité ne se définit pas seulement par l’âge inscrit sur la carte d’indenté, mais tout autant par :

  • l’âge apparent
  • les impératifs sociaux, professionnels, familiaux

Il faut tenir compte de tous ces éléments pour le choix de l’heure de la chirurgie.

Choix du type d’intervention

Schéma d'une prothèse de la hanche

Schéma d’une prothèse de la hanche

Il existe de nombreuses variétés qui sont adaptées aux différents cas.

Mais on ne peut pas passer sous silence ce qu’on appelle les « prothèses totales » qui sont venues depuis quelques années révolutionner la chirurgie de la hanche.

L’intervention consiste à remplacer la hanche usée par une hanche artificielle.

L’intervention n’exige qu’un mois de séjour à l’hôpital ou en clinique et donne au malade une hanche à la fois indolore et mobile, ce qui est un progrès considérable par rapport à toutes les interventions qui se pratiquaient autrefois.

Il s’agit d’un véritable « échange standard » avec remplacement d’une pièce défectueuse tout comme on le ferait dans le moteur d’une voiture.

Il existe plusieurs types de prothèses, mais dans tous les cas, la tête et le col du fémur sont supprimés, et la prothèse enfoncée dans la tige du fémur ainsi qu’une cupule dans le cotyle creusé.

Les pièces sont polies avec une précision extrême, au micron, c’est-à-dire, au millième de millimètre près.

Elles sont en principe très bien tolérées et peuvent gaillardement tenir une bonne quinzaine d’années (c’est tout au moins le recul dont on dispose pour l’instant).

Le problème qui se pose est celui de la solidité du montage.

Prothèses avec ciment plastique

La plupart des prothèses sont littéralement soudées au cotyle et au fémur grâce à un ciment plastique (palacos) qui donne une construction d’emblée très solide.

Dans quelques cas malheureux, il y a mauvaise tolérance de l’os au contact du ciment avec le risque de descellement de la prothèse qu’il faut enlever et remplacer par une autre.

Il y a aussi des risques d’infection qui peuvent également entraîner un descellement de la prothèse.

Au total, 10 à 20 % d’échecs par infection ou intolérance. Ce pourcentage relativement important explique pourquoi cette intervention ne doit être envisagée que lorsqu’elle est absolument nécessaire. Ses indications ne doivent pas être posées à la légère.

Prothèses sans ciment

On a proposé également des prothèses sans ciment qui représentent sans doute l’avenir, notamment, pour les sujets jeunes.

Elles sont mises en place en 20 minutes, mais dans ce cas, l’appui de la jambe est interdit pendant 2 à 3 mois, ce qui est plus long que pour les interventions précédentes.

En fait, malgré toutes les réticences du chirurgien et du médecin, il suffit de lire les statistiques pour s’apercevoir qu’il se pratique actuellement beaucoup de prothèses totales… et avec grand succès.

Bien entendu, cette intervention est plus volontiers pratiquée après l’âge de 60 ans, mais il semble d’ores et déjà qu’on puisse abaisser cette limite dans certains cas.

Des recherches sont encore actuellement en cours pour mettre au point ce qui sera vraiment la prothèse idéale.

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